Hur Chart i det medicinska området

Från vårdbiträden till neurokirurger , är medicinsk kartläggning ett krav som tjänar många olika syften . Dokumentation fungerar som en beskrivning om patientens tillstånd och om vård som ges . Det är viktigt att bedömningar leverantörer dokument , observationer och uttalanden från patienten så god vård kan ges och fortsatte . Det finns många olika format som du kan använda för att hjälpa leverantören att skapa en komplett , klar och koncis rapport. Instruktioner
S.O.A.P. Format
1

Lyssna subjektiv information från patienten . Denna information är vad patienten stater eller hur han beskriver sitt problem eller klagomål . Till exempel , en patient säger: " Jag har bröstsmärtor och det började när jag var i viloläge . " Subjektiv dokumentation stöds inte av fakta och kan vara öppna för tolkning .
2

Leta efter objektiv information . Denna typ av information är vad leverantören ser eller vad som observeras . Till exempel : " Patientens hud är väldigt blek , kall och fuktig. " Mål dokumentation stödjer en läkares diagnos och plan för vård . Addera 3

Slutför en utvärdering . En bedömning är en utvärdering av en eller flera delar av kroppen . Dokumentationen kan innehålla en kombination av subjektiv och objektiv information . När utvärderingen är klar , leverantörer måste dokumentera fynd och uttalanden från patienten . Ett exempel på detta dokument skulle vara , " Noterade blåmärken i övre delen av buken och patienten grimaserade när området var palperas . "
4

Planera behandling eller vård som ska tillhandahållas . Detta område av dokumentation kommer att variera beroende på den medicinska leverantörens roll. Till exempel kommer en läkare att skriva om de beställda testerna beställt mediciner, behandling och fortsatt uppföljning vård på senare tidpunkter . Sjuksköterskor kan dokumentera på planen för vård för sitt skift . Detta kan inkludera promenader och omläggningar . Dokumentation av vård som ges av ambulanspersonal kommer att visa omsorg som lämnades på platsen och på baksidan av ambulansen .
SCHEMA Format
5

Anteckna patientens chef klagomål . Exempel kan vara hosta , bröstsmärtor , andnöd eller ont i halsen . Detta är anledningen till besöket .
6

Skaffa patientens sjukdomshistoria . En anamnes kan inkludera tidigare operationer eller sjukhusinläggningar från många år sedan . Den senaste tidens händelser är också en del av en sjukdomshistoria . Ett exempel skulle vara en patients redogörelse för att ha feber med ont i halsen två dagar innan ett kontor besök . God dokumentation av en patients sjukdomshistoria ger en tidslinje för andra leverantörer och vägledning för framtida beslut.
7

reda på vad patientens allergier är . Var noga med att dokumentera detta tydligt och ofta . Det är viktigt att veta vilka mediciner eller substanser orsakar allergiska reaktioner för patientens säkerhet .
8

List vilka behandlingar som patienten fått och vad deras svar var . Dokumentera patientens svar på behandlingar och mediciner är avgörande för att se till att planen för vård fungerar eller inte . Detta meddelande är också hjälp för att vägleda en läkares ordination och uppföljning vård .
9

dokument om patienten överfördes till en annan avdelning , anläggning eller leverantör . Det är viktigt att dokumentera varför patienten har överförts. Det kan vara så enkelt som att patienten överförs från en intensivvårdsavdelning till en medicinsk /kirurgisk Enhet för att hon har blivit bättre . I vissa fall är en patient överförs till en annan anläggning med specialutrustning och kirurger . Addera