Hur man skriver en medicinsk lägesrapport

Syftet med en medicinsk lägesrapport är att ge bättre patientvård , eftersom det ger medlemmarna i ett vårdteam möjlighet att notera sina iakttagelser om en patients tillstånd , inklusive eventuella negativa effekter av medicinering . I de flesta fall är framsteg anteckningar registreras dagligen så att alla medlemmar av den medicinska personal som sköter patienten informeras om problem , diagnostiska tester , mediciner och behandlingar . Anteckningar Progress är ett viktigt verktyg för att kommunicera fakta om en patients tillstånd , men informationen bör organiseras på ett sådant sätt att andra lätt kan följa patientens framsteg . Instruktioner
en

Identifiera patienten genom att indikera sina demografi överst på sidan. Patientens namn , diagram , adress , hemtelefonnummer , kön , personnummer och födelsedatum brukar anges . Vissa rapporter inkluderar patientens yrke , arbete telefonnummer samt namnet på borgensmannen också. Patientens längd , vikt och ras kan också ingå , eftersom denna information ger ofta ledtrådar till en möjlig orsak till den medicinska problem ( s) tas upp .
2

Inkludera dagen för rapporten dessutom med namn och initialer alla människor som gör inlägg på rapporten . Alla bidrag ska signeras av den person som gör notation . Addera 3

Sammanfatta kortfattat patientens primära klagomål och beskrivning av symptomen , nuvarande medicinska tillstånd och tidigare sjukdomshistoria , inklusive relevanta fakta från familjen sjukdomshistoria. Notera eventuella aspekter av patientens livsstil , som utgör betydande riskfaktorer (t ex rökning , alkohol /drogmissbruk ) .
4

Beskriv eventuella avvikelser märkte när du utför en fysisk undersökning . Logga patientens vitala funktioner och detaljer i och med subtila förändringar som observerats i patienten .
5

Gör anteckningar relaterade till patientens diet , eftersom kost ibland kan påverka en persons utveckling . Till exempel är vissa livsmedel kända för att interferera med medicinering, antingen öka eller minska ett läkemedels effektivitet. Mat kan också orsaka allergiska reaktioner och bör uteslutas som orsak vid misstanke om läkemedelsallergi är .
6

Håll reda på labb , diagnostiska tester och studier avbildning . Var noga med att ange det datum då testerna beställdes . Registrera resultaten . Skriv en kort sammanfattning om eventuella ingrepp , liksom resultaten . Rapporten ska beskriva hur patienten svarar på behandlingen , vare sig fram eller ineffektiva . Anteckna intryck som erbjuds av andra vårdgivare på grund av medicinska samråder .
7

Lista alla mediciner patienten närvarande tar . Inkludera namnet på medicinen , styrka , dosering och föreskriven administrerings ( t.ex. oralt , injiceras , topikal , inhalerade ) . Identifiera någon medicin som är under avveckling . Inkludera namnet på drogen och den typ av reaktion. Medicinering historia bör också innehålla några receptfria läkemedel eller naturläkemedel som patienten tar. Addera