Hur man skriver en terapi Soap Note

SOAP anteckningar ger vårdgivare effektiva sätten att dokumentera sina subjektiva observationer av patienter de behandlar , objektiva mätningar av patienternas vitala funktioner och andra fysiska och psykiska egenskaper, bedömningar av hur patienter har svarat på tidigare behandlingar , och planer för fortsatt behandling . Detta är vad du behöver
anteckningar som gjorts under patienten möter
Records mätningar som utförts under patienten möter
Lab testresultat
Mål för behandling
Visa fler Instruktioner

1

Inkludera patientens namn , ditt namn och datum och tid för mötet på toppen av varje SOAP not . Denna information är viktig för arkivering , som bevis för vård till försäkringsbolag , och spårning terapeutiska resultat över tid .
2

skriva ned dina första intryck av patienten . Detta är den " S ", eller subjektiv , en del av SOAP not. Uttalanden i detta avsnitt av SOAP notera kan läsa , " Sally andades bra och sa att hon gick en mil varje dag " eller " Johns utslag inte längre visade på hans ansikte . " Addera 3

Record alla uppmätta patientegenskaper . Om du mäter det , skriva ner det . Vikt , blodtryck , paneler blod , fysiska och mentala provresultat , etc. och etc. bli inspelade i detta " O " - mål - . Delen av SOAP notera
4

Utvärdera patientens status . I avsnittet Bedömning av SOAP notera , skriva ut din åsikt om vad dina subjektiva och objektiva observationer tyder på en patient . Om Jims blodtryck har sjunkit 20 och 10 poäng från tre månader sedan , och vikten har minskat med 30 pounds , kan du skriva , " Jim har omfamna kost förändringar och daglig motion . "
5

Disposition nästa steg och slutmål för terapeutiska resultat . Om slutmåletär att rensa en bakteriell infektion från Janes Lings men hon svarar inte på klindamycin monoterapi , kan planen delen av SOAP notera läsa , " Lägg kinolon . "
6

Inkludera annan information som kan vara av betydelse för patientens hälsa eller vård . Om till exempel en äldre kvinnans make har nyligen gått bort , kan du ta med en påminnelse om att be om kvinnan om hennes humör under hennes nästa checkup eftersom depression kan leda till dåliga behandlingsresultat . I ett annat exempel , om en man som får mellan - utnämning hemsjukvård besök får en ny sjuksköterska , kanske du vill göra en anteckning för att fråga honom hur han gillar det nya sjuksköterska nästa gång du ser honom .
7

Granska tidigare SOAP anteckningar inför ditt nästa besök med en patient . Granska tidigare SOAP anteckningar kommer att förbättra kvaliteten på en patient möter och hjälper dig att samla in patientdata som liknar det som redan registrerats . Sammantaget bör alla en patients SOAP anteckningar utgör en komplett historik över en patients vård . Addera