Medicinsk Kartläggning Policy & Rutiner

Kartläggning är processen att dokumentera patientvård i en journal . Eftersom patientjournaler är juridiska dokument , finns det särskilda riktlinjer och rutiner som kliniker måste följas vid kartläggning . Läsbarhet

Alla handskrivna poster kräver läsbarhet för att ge kontinuitet i vården .

Authentication

Inlägg autentiseras , eller undertecknad , på den tiden behandling av vårdgivaren . Addera Datum och tid

Alla patientdokumentation åtföljs av ett datum och tid . Det är skrivet för papper journaler , eller digitalt stämplas för elektroniska journaler . Det är olagligt att antedatera eller back - datum poster . Addera Förkortningar

Läkare kan endast använda organisations - godkända förkortningar , akronymer och symboler vid kartläggning .

fel

fel inte elimineras ur patientjournaler . I handskrivna fall bör en enda rad slå igenom felet , med " fel " skrivet längs linjen , avslutade med läkarens initialer och datum .
Aktualitet och fullständighet
< p > Dokumentation är klar som patienten behandlas . Rapporter som ger aktuell information behandling , liksom historia och fysiska , är klar inom 24 till 48 timmar efter patientens antagning . Organisatoriska riktlinjer och rutiner , och i vissa fall bestämmelser och nationell lag, skapa medicinska rekord kompletteringskrav. I många fall måste patientjournaler innehåller alla slutförda rapporter , dokumentation och signaturer inom 30 dagar från det att patienten behandlades . Addera