Medicinsk dokumentation Standarder

Vägen läkare dokumentera de tjänster de tillhandahåller effekter en patients journal , samt hur försäkringsbolag tolkar påståenden och hur mycket läkarna får betalt . Som sådan , medicinska standarder dokumentations hjälpa att se till patienternas tjänster är riktigt sätt genom detaljerade anteckningar. Funktion

När medicinska tjänster till patienterna , är läkare skyldiga att dokumentera vad som hände under utnämningen , vilka tjänster tillhandahölls (sk kodning ) och lista alla mediciner som ordinerats . Denna information är värdefull för att upprätthålla en komplett patientjournalen för kvalitets-och fakturering. Det är också fördelaktigt för revisionsändamål , så att det finns en tydlig dokumentation spår av en patients sjukdomshistoria .

Funktioner

Dokumentation anteckningar måste innehålla namnet på patienten , dagen för utnämningen , de medicinska koder för tjänsterna , patientens diagnos och den tid som utnämningen . Medicare och Medicaid vårdgivare måste vara noga med att följa statliga och federala dokumentationsstandarder för att skydda sig mot anklagelser om slöseri , bedrägeri och missbruk , enligt State Department of Health New York . Addera överväganden

Medicinsk dokumentation bör vara faktabaserad , men också ge läkarens personliga bedömning utifrån vad han eller hon observerar från patienten . Bevis på framsteg , till exempel , bör dokumenteras . När mätbara uppgifter finns i patientens diagram, läkare har ett sätt att jämföra framsteg eller tillbakagång , så att de kan bedöma hälsomönsteroch hjälpa till med prognoser och diagnoser . Addera