Instruktioner för att fylla i HCFA 1500

Patienter som söker ersättning från sina försäkringsbolag för medicinsk behandling som skulle ha täckts av patientens Medicare, Medicaid eller annan sjukförsäkring leverantör måste fylla i och fil formulär HCFA 1500 Under år 2007 var denna form . . ersatts av formuläret CMS 1500 Blanketterna är i huvudsak identiska ; den nya formen är avsedd att omfatta ett nytt numreringssystem . I grund och botten måste patienten lämna information i tillämpliga fält i formuläret . Artiklar 1-13 : Patient och försäkrade Information

De första 13 rutor på blanketten ber om tålamod och försäkrad information. Den första rutan ber patienten att kontrollera lämplig ruta för sin försäkring . Om patienten är på Medicare , måste patienten placera ett "X " i den rutan . Lådor 2 , 3 , 5 och 8 är för patienten . Fyll i patientens namn , födelsedatumoch adress i rutorna . I fält 8 , kontrollera om patienten är gift , singel , anställd eller annan . Lådor 4 , 6 och 7 skall fyllas i om patienten är på antingen sin makes eller arbetsgivarens försäkring . Innehavaren av försäkring ( maken eller arbetsgivaren ) kallas den " försäkrade ". Ge den försäkrade information i rutorna . Box 9 är reserverad för de försäkrade som går med ett annat namn ; fylla i denna ruta om så är lämpligt . Box 10 ber patienten att beskriva orsaken till hans tillstånd ; Kontrollera lämplig ruta . Box 11 frågar efter den försäkrades grupp eller kontraktsnummer . Detta kan hittas på patientens försäkringskort . Lådor 12 och 13 kräver underskrifter

Artiklar 14-33 : . Läkare och Hälsovård Tjänster Information

Den andra halvan av HCFA 1500 måste fyllas i av patientens läkare eller vårdgivare . Patienterna måste få HCFA 1500 till sin läkare eller vårdgivare så att de kan fylla i tillämpliga fält . Informationen i detta avsnitt av formen kräver specifik information om patientens tillstånd , inklusive diagnoskodning och avgifterna för de medicinska procedurer . Detta är information som endast kan rapporteras av behandlande läkare eller vårdgivare . Patienterna ska inte fylla i detta avsnitt av formen av själva ; former som inte är ifyllda på rätt sätt får inte bearbetas , och patienten kanske inte får rätt mängd ersättning . Addera