Medi Förskrivning föreskrifter

När en Medicare lag passeras av ett lagstiftande organ , är det givet att en federal myndighet som tolkar lagen och hur det kommer att antas . I fallet med Medicare , är den reglerande byrån Centers for Medicare och Medicaid Services (CMS) . När Medicare Modernization Act antogs 2003 , var CMS med uppgift att skapa regler för del D , den nya receptbelagda läkemedel plan . Dessa regler måste följas av varje del D drog plan som betalar för läkemedel som förskrivs . Föreskrifter om Täckning

Del D omfattar receptbelagda läkemedel enbart . Vissa läkemedel som ordineras skall faktureras enligt del B , i öppenvård nytta, snarare än del D , enligt CMS . Dessa läkemedel inkluderar vaccinationer , influensa skott ( inklusive H1 - N1 ) , immunosuppressiva läkemedel, vissa läkemedel mot cancer , vissa dialys läkemedel, antiemetiska läkemedel och droger som vanligtvis ges till en patient direkt av en läkare . Andra objekt som tas emot från en apotekare som omfattas av del B i stället för Del D omfattar lansetter och blod teststickor .
Off-label use föreskrifter

Många läkare ordinera droger " off - label ". Det innebär att de använder ett läkemedel avsett för ett visst ändamål och använda den för en annan sjukdom eller behandling . CMS föreskrifterna framgår att om läkemedlet har godkänts av US Food and Drug Administration ( FDA ) för detta ändamål eller indikation, läkemedlet täcks inte . Det enda undantaget är om narkotikaanvändning finns med i en av tre Medicare - godkända medicinska uppslagsverk ( kompendier ) , eller om det är en anti-cancer läkemedel , som kan användas om det visar sig i peer-review tidskrifter och litteratur .


förordningar om uteslutna droger

Enligt CMS regler är vissa klasser av läkemedel anses utesluten , vilket innebär att de kan inte förskrivas . Några av dessa klasser är läkemedel som används för viktökning eller viktminskning ändamål , barbiturater, bensodiazepiner , vitaminer och läkemedel som används för erektil dysfunktion . Om läkemedlet används på ett annat sätt än vad som anges , och det är en FDA - godkänd indikation , då läkemedlet kan täckas . Till exempel , en del erektil dysfunktion läkemedel är FDA - godkänt för behandling av hjärtproblem , och dessa läkemedel kan förskrivas för hjärt problems.The regler tillåter Medicaid program att förskriva dessa läkemedel , men inte alla Medicaid -program väljer att göra det .

Appeals process föreskrifter

CMS har regler som beskriver en process för konsumenterna att följa om ett läkemedel de ordinerats nekades täckning eller om planen bara kommer att leverera den med restriktioner . Planen kommer att skicka ett dokument med titeln " Kallelse Denial " för konsumenten ; detta dokument är nödvändigt att påbörja överklagandeprocessen . Överklagandet skall skickas inom 60 dagar från den dag kallelsen .

Om Medimottagaren inte höra från planen inom sju dagar eller tar emot ett negativt beslut , har konsumenten rätt att eskalera överklagandet till en oberoende granskning Entity . Det finns ytterligare nivåer av överklagande , bland annat tilltalande för en förvaltningsrätt domare , Medicare Överklagande rådet och till den federala domstolen . Varje nivå har sina egna krav ; i första hand måste en viss mängd dollar vara i kontrovers för att vädja till alla nivåer , från den förvaltningsrätt domare genom de federala domstolarna . Addera