Ladda ner och skriva ut formulär Pennsylvania Medicaid programmet genom Pennsylvania Department of Public Welfare webbplats , på dpw.state.pa.us . Om du inte har tillgång till en skrivare , kan du också gå till din länets hälso -och personalkontoret.
2
Kontrollera vilken typ av fördelar som du vill ta emot . Om du enbart ansöka om Medicaid , välj " medicinsk hjälp . " Du kommer att ha en rad ja eller inga rutor att fylla i om tillämpningen medicinsk hjälp , som kommer att omfatta områden som språk , migrerande arbetstagare status , permanent hem , bostadsbidrag och om du har fått en diskvalifikation från mottagandet av tjänster . Addera 3
Skriv in din personliga information , inklusive ditt förnamn , mellaninitial och efternamn . Du måste ange din adress , hur länge du har bott på platsen , telefonnummer , och tidigare adress . Du måste också ange om du har fått fördelar i en annan stat eller om du har använt ett annat namn eller personnummer.
4
Fyll i information för varje medlem i ditt hushåll , vilket inkluderar alla som bor på adressen . Du måste ange den första och sista namnet på varje individ , oavsett om de söker medicinsk hjälp , andra namn , födelsedatum , kön , personnummer , hur de är relaterade till den sökande och deras utbildningsnivå . Du måste sedan skriva in sin veteranstatus , civilstånd , ras , oavsett om de har en Pennsylvania Access Card , namnet på deras födelsebevis , mammas flicknamn , och en statlig identifikationsnummer.
5 < p > Fyll i brottsligt förflutet utredningen . Även de med ett kriminalregister fortfarande kan få förmåner , måste de följa alla domstolsbeslut , skyddstillsyn krav , villkorlig frigivning , och komma i tid med betalning av domstol eller andra böter .
6
Fortsätt att svara på frågor om medborgarskap , sponsring , om någon i hushållet är en student , i det militära , en änka eller direkt relaterade till en veteran . Svara på frågor om funktionshinder status när det gäller medicinsk uppmärksamhet , drog-eller alkoholproblem, hälsa upprätthålla medicinering , social trygghet , psykiska funktionshinder och våld i hemmet .
7
Fyll i sysselsättning och inkomster information som går över själv - sysselsättning , arbetade timmar , och frågar om någon i hushållet arbetade under de senaste fem åren . Du måste inkludera en arbetshistoria . Ge verifiering av hushållens inkomster , inklusive lön Män , arbetslöshet former eller annan dokumentation för att kontrollera inkomsten för varje arbetsdag medlem av ditt hushåll .
8
Ange information om annan sjukförsäkring , förlust av jobb , och om någon som är gravid eller allvarligt sjuk i hushållet .
9
Inkludera information om fastighetsägande, inklusive hem , bil , lastbil eller motorcykel , livförsäkringar , och begravningsplatser .
10
Ange information om dina obetalda läkarräkningar , samt betald sjukvårdskostnader tre månader före ansökningsdagen.
11
Inkludera information om dina hushållskostnader, inklusive kostnader för allmännyttiga tjänster , energibistånd , måltider och delade kostnader . Du kan behöva tillhandahålla verifiering av kostnader , inklusive hyra , fastighetsskatt , försäkringar , mycket rent , och verktyg .
12
Sign och datum ansökningsblanketten och antingen ta med det i länet kontoret eller skicka det via mail . Addera
Upphovsrätt © Hälsa och Sjukdom