Fyll § 1 med lämplig patientinformation . I lådor för punkterna 1 och 1a , kryssa i rutan för att identifiera patientens typ av försäkring och skriver i försäkrings ID-nummer . Artiklar 2 till 8 ska fyllas i med patientens personuppgifter såsom namn , adress , födelsedatum, etc.
2
Kompletta artiklar 9a -9d med patientens försäkringsinformation . Punkt 10 har rutor som frågar om patientens tillstånd är relaterat till arbete eller någon form av olycka. Kryssrutor här vid behov , enligt de läkare anteckningar i patientens diagrammet . Addera 3
Fyll i punkt 11 med sekundär försäkring information om patienten har sekundär försäkring . Om undertecknande raden i punkt 12 begär formuläret patientens underskrift . Eftersom patienten oftast inte närvarande vid tidpunkten för fakturering är Biller som krävs för att konstatera att patientens underskrift är " på fil " och notera det datum då denna signatur erhölls . Signaturen för punkt 13 behöver bara vara närvarande eller på fil om patienten har en sekundär försäkringsprogram .
4
Fyll i punkt 14 i avsnitt 2 med den dag de första symtomen visar sig . Detta datum kommer att vara i den medicinska diagrammet . Linjer 15 och 16 är för datum liknande sjukdomar och datum patienten kan ha varit oförmögen att arbeta .
5
Ange den nationella läkarens namn i punkt 17 , om det finns en anges. Då, i 17a och 17b , fyll i den nationella operatörens identifieringsnummer och nationell leverantör identifiering. Fyll i punkt 18 med datum för sjukhusvistelse i samband med den nuvarande skada eller sjukdom , om tillämpligt . Fyll inte i linje 19 . Detta är reserverad för lokalt bruk .
6
Lista någon utanför diagnostiska tjänster i punkt 20 . Ange diagnoskoder från patientens möte formulär i punkt 21 . Maximalt åtta diagnoskoder kan listas . Punkt 22 skall endast fyllas i när du skickar ett anspråk på Medicaid . Om patientens försäkringsbolag krävs förhandstillstånd innan ett förfarande anger föregående numret tillstånd i fält 23 .
7
Ange datum för tjänst för kontoret besök eller förfarande i linje 24a . Linje 24b är var platsen för tjänstekodenska markeras . Till exempel , om patienten sågs i läkarens kontor , skulle platsen för tjänstekodenvara 11 . Plats för servicekoder är listade i den främre delen av nuvarande förfarande Terminology (CPT) kodboken . Linje 24c är bara fyllas i om patienten fått förfaranden eller tjänster på en avdelning på ett sjukhus .
8
Ange CPT processrätt för besöket på linjen 24d . Detta inkluderar alla tjänster eller varor som används . Punkt 24e kallas " diagnos pekare. " Detta är för referens av diagnoskod förfarandet eller tjänsten för . Fyll i det antal dagar eller enheter inom produkt 24g . Punkt 24h identifierar en familj plan .
9
Fyll i punkt 24i med identifierings Qualifier på den nationella leverantören . Detta hänvisar till leverantörens servicenummer som han fått av sitt försäkringsbolag , eller staten licensiering nummer . Punkt 24J är för rendering leverantörens NPI nummer . Fyll i skattenummer i linje 25 .
10
Komplett linje 26 med patientens kontonummer . Markera rutan bredvid " Acceptera uppdrag . " Detta innebär att leverantören samtycker till försäkringsbolagets riktlinjer för ersättning . Ange total kostnad på linje 28 , som betalas på linje 29 belopp , och resterande belopp på rad 30 .
11
Placera underskrift leverantören ( läkaren ) på rad 31 . Fyll i läkarens adressen på linjen 32 . Linje 32a är för tjänsten anläggningens läge . Alla andra identifieringsnummer ska anges i 32b . Punkt 33 fylls i med läkarens fakturerings namn , adress och telefonnummer . Ange NPI av tjänsten läge i 33a , och alla andra identifikationsnummer på linje 33b .
12
igenom CMS formen helt. Kontrollera att alla fält är ifyllda med lämplig begärda informationen . Skicka in ansökan om återbetalning . Addera
Upphovsrätt © Hälsa och Sjukdom