Hur man dokumenterar en översyn av en patients sjukdomshistoria innan Rutiner

Att lära sig att korrekt spela in en patients sjukdomshistoria innan någon i patientens kirurgiska ingrepp är en av de grundläggande färdigheter operativa sjuksköterskor måste behärska . Historien tas ner efter att patienten har samrått med kirurgen och har genomgått en grundlig fysisk undersökning för att förbereda sig för förfarandet . Spela in patientens historia hjälper det operativa teamet förstår villkoren eller händelser som bidrog till skadan . Helst ska den medicinska historia nämner alla tidigare och nuvarande förhållanden , allergier och recept som patienten tar. Instruktioner
1

Börja historia med ett ämne uttalande . Det bör nämna patientens ålder , kön, ras , nuvarande medicinska problem och anledningen patienten genomgår förfarandet . Enligt den medicinska avdelningen vid Vanderbilt University , skulle ett bra exempel på ett ämne mening vara följande : " ' Mr Womack är en 45 år gammal man med en historia av återkommande lungemboli ( PE ) som presenterar med bröstsmärtor . Två år före antagning , drabbades han av en förening femurfraktur från en trafikolycka . Hans kurs försvårades av en PE . "
2

innehåller ett avsnitt för " relevanta negativ . " Dessa negativa uttalanden som återspeglar en differentialdiagnos , vilket väger sannolikheten för att ett villkor över en annan . Ett exempel från Vanderbilt University medicinska avdelningen , är : " ... Han har inte tagit sitt Waran under de senaste tre veckorna . " Addera 3

Avsluta diskussion om patientens chef klagomål av förklarar hur patienten kom till din anläggning . Till exempel kan man säga att patienten fick utstå sex månaders kiropraktisk behandling som inte avsevärt minska sin ryggvärk och det är därför som han presenterar nu en lumbal epidural steroid injektion .
4

Börja ett avsnitt relaterad till mediciner och andra tidigare sjukdomar . Ta med allergi mot medicin , drogmissbruk och uppväxtvillkor som känns relevanta .
5

Diskutera släktforskning . Särskilt nämna om någon i patientens familj ( avlidna eller levande ) fick diagnosen cancer , diabetes , hjärtsjukdomar eller tillstånd relaterade till chefen klagomål .
6

Beskriv några nyligen kroppsundersökningar eller diagnostiskt tester som läkarna använder för att rekommendera operation . Till exempel kan en ny MRT visar menisk tår i knät ha varit orsaken till läkare att rekommendera ett knä artroskopi .
7

Avsluta med ett avsnitt om laboratoriedata . Enligt Vanderbilt University medicinska avdelning , bör du följa denna ordning : . Elektrolyter , CBC , urinanalys , CXR , EKG , mikrobiologi och andra Addera