Hur att fylla i HCFA 1500 kravformuläret

En sjukförsäkring ansökningsblanketten eller HCFA 1500 , innehåller patientinformation , läkaren information och betalningskoder för ansökan om utbetalning av försäkringsbolaget . Slutföra HCFA 1500 skadeanmälan kräver kunskaper i medicinsk kodning . Däremot kan läkarens kontor eller tjänsteleverantör tillhandahålla koderna och leverantör information om du måste fylla i formuläret för försäkringsändamål . Instruktioner
1

Complete Box 1a genom att lägga till den försäkrades identifikationsnummernoterat på hennes försäkringskort . Placera patientens namn i ruta 2 tillsammans med hennes födelsedatum och kön i ruta 3 .
2

Placera den försäkrades namn i ruta 4 . I ruta 5 , anger patientens adress . Markera det korrekta förhållandet informationen för patienten i ruta 6 . Skriv in den försäkrades adress i ruta 7 . Addera 3

Ange patientens civilstånd i ruta 8 genom att kryssa i rätt alternativ . Box 9 är reserverad för annan försäkring information . Använd Box 10 för att markera rutan som ger information om patientens tillstånd , till exempel om det är arbete - eller olycksrelaterad.
4

Lägg den försäkrades policy gruppnummer , födelsedatum , kön , . arbetsgivarens namn och planera namn i ruta 11 också , kryssa i rutan " ja " om det är en annan sjukförsäkring plan ; annars , kolla " nej . " Läs baksidan av HCFA 1500 och underteckna fält 12 om du vill ge dina journaler till dem som begär det .
5

Skriv in frasen " Signatur på File " eller " SOF " i ruta 13 . ruta 14 krävs det datum sjukdomen eller när symptomen först inträffade . Kompletta Boxes 15 och 16 om patienten behandlats tidigare för samma sjukdom .
6

Placera den nationella läkarens namn i ruta 17 . Ange datum patienten anlände till respektive lämnade sjukhuset , i tillämpliga fall , i ruta 18 . Hoppa Box 19 och kontrollera att rätt ruta för lab i ruta 20 .
7

Ange diagnoskoderna i ruta 21 . Upp till fyra koder dock stå efter den internationella klassificeringen av sjukdomar ( ICD ) guide. Bara fylla i fält 22 om fordringen är en Medicaid inlämningen . Box 23 är reserverat för en pre - tillståndsnummer om du har en .
8

Complete Box 24 och ange den nuvarande förfarande Terminologi ( CPT ) koder som tillhandahålls av American Medical Association . Flera koder är tillåtna med minst en diagnos för varje .
9

Ange läkarens skatt ID-nummer i ruta 25 . Patientens kontonummer krävs i ruta 26 . För läkaren som skall betalas av den försäkringsbolag , måste Box 27 kontrolleras " ja . " Box 28 till 30 är de totala avgifterna för CPT koder .
10

Placera läkaren signatur i ruta 31 tillsammans med datum . Box 32 kräver anläggningen adress . Placera fakturerings anläggningens informationen i ruta 33 . Addera