Sjukförsäkring Denial Kriterier

Hälsa försäkringsbolag använder medicinsk nödvändighet kriterier som verktyg för att hjälpa till kliniskt beslutsfattande . Även läkare och andra vårdgivare kör beslut om din vård , många rutiner , specialistbesök, tester , sjukhusvistelser , operationer , beteende hälsa och missbrukarvården kräver tillstånd av ditt försäkringsbolag . Företagen utfärda ett beslut som resulterar i ett godkännande eller avslag av tjänster och påståenden . Medicinsk nödvändighet kriterier ger riktlinjer för att göra dessa bestämningar . Vad är medicinsk nödvändighet Kriterier ?

Medicinsk nödvändighet kriterier är uppsättningar av riktlinjer som används av vårdpersonal för att bestämma det medicinska behovet av vård . Försäkringsbolagen använder dessa riktlinjer som grund för beslut om att godkänna eller neka vård . Riktlinjer hjälpa läkare fatta beslut om längden av sjukhusvistelser och lämpligheten av förfaranden , tester , behandling och annan vård . Medan vissa företag sjukförsäkring upprätta sina egna kriterier , andra använder befintliga kriterier som Milliman Care Riktlinjer och InterQual . Alla kriterier är kliniskt evidensbaserad , granskas och uppdateras årligen , och utforskade .

Kriterier Användning

Hälsa försäkringsbolag använder kriterier vård verktyg för att göra beslut, rekommendationer om begränsningar och behandlingsalternativ . Även rutinmässig vård inte normalt behöver översyn , är begäran om förhandsgodkännandeav tjänster och sjukhus vistelser omdömet för medicinsk nödvändighet . Leverantörer måste lämna in en ansökan om tillstånd till försäkringsbolaget för granskning . Försäkringsbolaget avgör om begäran uppfyller medicinsk nödvändighet och fattar ett beslut om att godkänna eller förnekande operationen . Dessutom, när en medlem är på sjukhus , sjukhuspersonalen kontakt med försäkringsbolaget för att få tillstånd för fortsatt vistelse . Vården granskas för medicinsk nödvändighet och försäkringsbolaget bestämmer hur många dagar bör godkännas , om något. Addera granskningsprocess

Vårdpersonal som sjuksköterskor , läkare , socialarbetare och andra kliniker kompletta vård recensioner och rekommendationer . De granska behandlingsplaner som lämnats in av leverantörer och jämföra dem med medicinsk nödvändighet kriterier för att vägleda sina beslut . Kriterierna är ofta integrerade med försäkringsbolagets program programvara för enkel visning och val . Recensenten använder en kriterier checklista , programmeras in i systemet , för att se över och välja kriterier för att avgöra lämpligheten av vård . Detta möjliggör enkel dokumentation av godkännanden och avslag .
Talande denial

Alla sjukförsäkring planer ger rätt att överklaga ett förnekande av tjänster eller vård . Den hälsoplan medlem , leverantör eller ledamot representant kan överklaga . Hälsa planer erbjuder minst en nivå av överklagande och många erbjuder upp till tre , inklusive en extern slutnivå, med hjälp av icke - hälsoplan anställda som granskare . För att initiera ett överklagande måste appealer ringa hälsoplan eller skicka en skriftlig begäran om ett överklagande översyn . Granskare som har haft någon tidigare inmatning av de ursprungliga besluten genomför varje efterföljande översyn . Addera