Sjukförsäkring krav Processing Rutiner

Hälsa försäkringsfordringar har en vanlig väg från underkastelse och döma till betalning och anmälan . Vid varje steg av den bana , finns det variabler; Men följer varje försäkringskassan samma grundläggande procedurer . Hälsa försäkringsbolag regleras enligt den federala Employee pensionsinkomster Security Act från 1974 ( ERISA ) , inklusive standarder påståenden bearbetning . Statliga lagar kan också påverka hur försäkringsbolagen betala fordringar . Inlämnings

Claims inlämning är den första delen av patentkraven processbanan . Fordringar som lämnas in för varje medicinsk tjänst som tillhandahålls , från undersökningar för att rutiner för operationer . Beroende på vilken typ av försäkring , och om den som tillhandahåller tjänsterna är i - nätverk eller out -of - nätverk , kan skadeståndsanspråket läggas fram av leverantören eller patienten . Leverantörer in ofta anspråk elektroniskt ; Men , kan försäkringsbolag acceptera pappersansökningsformulärsom lämnas in på HCFA 1500-talet - för öppenvårdstjänster såsom läkarbesök - eller UB -04S för slutenvård tjänster . Vid mottagande , de flesta betalare skanna och triage papper krav på prövning .
Adjudication

bedömningsprocessen, bestämmer försäkringsgivare som är ansvarig för betalning och beloppet . Leverantörer kan lämna in avgifter för något belopp , men om de är nätoperatörer , är påståenden prövas att betala bara det nätverk tillåtna mängden . Om din plan har en co - försäkring bestämmelse , i procent av fordringarna betalas till leverantören och försäkringsgivaren avgör vad du betalar . Adjudication är ofta elektroniskt , men kan kräva manuell inblandning från en skade Processer , beroende på vilken tjänst , beloppet på den ingivna fordran eller om fordringen är ofullständig .
Ersättning

Efter påståenden prövning , är betalning skickas till leverantören eller patienten , som är tillämpligt . Påståendet kan nekas , i vilket fall ingen betalning skickas . Men i de flesta fall betalning återbetalas direkt till leverantören genom en elektronisk överföring - direkt insättning . När patienten får ersättning för tjänster direkt , försäkringsgivaren post henne en kontroll , om inte annan beräkning görs .
Förklaring av förmåner

Patienten får en förklaring av förmåner uttalande vid prövning av en fordran . Förklaringen till förmåner skärmar hävdar information , inklusive hur fordran betalades , patientens balans , datum för service och förfarandet eller tjänstekoden för tjänsten . Om påståendet förnekades betalning , kan du och leverantören också får ett brev förnekande beskriver orsaken till förnekelse och hur man överklagar beslutet . Addera