Vad göra när din hälsa försäkringsbolag förnekar Ditt krav

Hälso-försäkringar är avtal . Försäkringsbolaget är enligt lag skyldig att betala fordringar som omfattas av språket i politiken , om politiken är i kraft vid tidpunkten för den händelse som leder till påståendet . Eftersom politik är avtal , är hälsa försäkringar regleras i avtalsrätten . Försäkring är en starkt reglerad bransch . Policies skrivs till standardformulär som är väl definierade och godkända av statliga försäkringar reglering tjänstemän . De statliga tillsynsmyndigheter har breda tillsynsbefogenheter , och har varit kända för att driva försäkringsbolag från staten som upprepade gånger förnekar påståenden i ond tro . Försäkrings förordning

skillnad från säkerhetsbranschen , som är föremål för myndigheten i den federala Securities Exchange Commission , försäkringsbranschen regleras på statlig nivå . Detta är en lång tradition som går tillbaka till passagen av McCarran - Ferguson Act från 1945 , i vilken kongressen bekräftade staternas behörighet över försäkringsfrågor . Du kommer därför inte att behöva gå hela vägen till Washington för att trycka på en fordran mot en försäkringsgivare .
Täckning och undantag

Alla hälso-försäkringar har undantag , och ingen policy täcker allt . Innan bestrida en förnekat påståendet , titta noga på politiken . Bestäm din självrisk , vilket är den mängd kostnader sjukvård du måste spendera ur egen ficka innan förmåner betalas . Titta på listan över undantag . Om din policy utesluter ditt fall eller de omständigheter som ledde fram till din sjukdom eller skada , kanske du inte har en fordran . Dessutom , de flesta politik införa en väntetid på att täcka tidigare villkor om du har haft ett avbrott i täckning innan du köper den politiken . Du bör också titta på din politikens Formulary , som är en lista med täckta receptbelagda läkemedel .

Interna Överklagande

Hälsa försäkringsbolag har rutiner för intern överklaganden av förnekade påståenden , som är olika för varje företag . Generellt tvistiga fordringar gå till företagets medicinska tjänster direktör , som vanligtvis är en läkare . Denna individuella recensioner vardera anspråk beroende på om politiken omfattar förfarandet ; om förfarandet var medicinskt nödvändigt ; om förfarandet var en nödsituation ; och om det inte var en nödsituation , om förfarandet gjordes av en medlem av försäkringsbolagets leverantör nätverk
Dokumentation

. Om du har anledning att tro att försäkringen företaget kommer att bestrida ditt påstående , eller om ditt påstående redan har förnekat , samla de dokument du behöver för att överklaga kravet . Exempel på handlingar som behövs innefattar en behandlande läkarens utlåtande från den läkare som utfört de tjänster som ditt påstående förnekas , liksom din primärvårdsläkare ( PCP ) , om din plan har en. ( I allmänhet , alla HMO använder primärvårdsläkare , som fungerar som " gatekeepers " i företagets nätverk av vårdgivare ) . Du bör få ett brev från din läkare eller från en oegennyttig läkare intygar att det medicinska behovet av förfarandet .
Externa Överklagande

Om du inte får tillfredsställelse från ditt försäkringsbolag och du fortfarande känner ditt påstående var orättvist eller olagligt förnekas , du anlita klaga till din statens Department of Insurance förordning . Varje stat har en statlig myndighet tillsyn över försäkringsgivarna inom sina gränser . Du hittar en länk till din statens avdelning för försäkring förordning om National Association of Insurance kommissionärer sidan i avsnittet Resurser . Addera