Hur Arkiv CMS-1500 Blanketter för UHC & AmeriChoice

UnitedHealthcare och AmeriChoice vårdgivare försäkringsbolag använder Form CMS-1500 levereras av Centrum för Medicare och Medicaid Services. CMS-1500 former tillåter billers att lämna patientens anspråk på att få betalningarna. Formuläret kräver information om patienten, den försäkrade, den sjukförsäkring leverantör och läkaren eller vårdgivare som gjorde tjänsten. Instruktioner
Patient Avsnitt
1

Skaffa Form CMS-1500 från din vårdgivare, genom att kontakta USA Printing Office på 202-512-0455 eller vid http://www.cms. hhs.gov /CMSForms. Använda mörkt bläck, fyll i patientens namn, adress och telefonnummer på linjerna 2, 5 och 6. Ge födelsedatum på linje 3 tillsammans med patientens kön
2

Markera korrekt ruta på rad 6 representerar patientens förhållande till den försäkrade:. Jaget, make, förälder eller annan. Ange patientens äktenskapliga och sysselsättning /studerande i fält 8.
3

Markera utrymmet på rad 10 om skälet till behandlingen härrörde från en incident på patientens arbetsplats, en automatisk olycka eller annan olycka. Ange den stat där tillbudet eller olyckan inträffade. Har patienten tecken och datum formuläret. Om patienten är oförmögen att undertecknandet, kan den person som fyller i formuläret underteckna.
Försäkrad avsnitt
4

Ange de antal den försäkrade personen på linjen 1a och ange om patienten är försäkrad person eller någon annan. Skriv den försäkrade personens namn på rad 4 och hans eller hennes adress och telefonnummer på rad 7.
5

Skriv in den försäkrades politisk information på rad 11. Denna består av den politiska gruppen eller FECA nummer. Inkludera den försäkrades födelsedatum och kön i underkategorierna 11a och 11b.
6

Ge arbetsgivare plan namnet på linjen 11c. Ange om den försäkrade personen har några andra fördelar sjukförsäkring. Komplett information för en andra försäkringsgivare på rad 9.
7

Har den försäkrade underteckna och datera formuläret.
Provider Avsnitt
8 < p> Skriv i anges leverantörens namn på rad 17 och hans eller hennes NPI nummer på rad 17a. Fyll i enligt företagets adress och telefonnummer på rad 33.
9

Skriv in namnet på den anläggning där den medicinska tjänsten tillhandahålls på rad 24. Ange datum och typer av tjänster i utrymmena under linje 24.
10

Skriv in avgifterna på linje 28.
11

Har hälso-tecknet vårdgivaren och datum formuläret. Inkludera information om anläggningen och NPI-koden. Vårdgivaren kommer sedan skicka formuläret.