Typ en x i rutan bredvid den försäkring du kommer att fakturera i ruta 1.
2
Ange antalet försäkringar identifiering för försäkringstagaren i fält 1a. Försäkringstagaren är den person vars namn står på försäkringen kortet
3
Typ namn på detta sätt:.. Efternamn, förnamn
4
Enter annan försäkringstagare uppgifter i fält 9. En patient kan ha sekundär bevakning från en förälder, make eller själv. Kompletta boxar 9a till 9d med sekundära försäkringstagaren information. Om det inte finns någon sekundär försäkring, lämna detta avsnitt tomt.
5
Skriv ett kryss i rutorna i avsnitt 10 att välja ja eller nej om fordringen är olyckor relaterade. Om patientens påstående är inte slump släkt, välj "Nej" för alla alternativ.
6
Ange SOF, eller signatur på filen, i lådor 12 och 13, så länge patienten har undertecknat samtycke bildning för att dela sin information med försäkringsbolaget du är fakturering. Du måste kunna styrka de signaturer i fall du är reviderade.
7
Ange tidpunkten för olyckan eller det datum patienten blev sjuk, i ruta 14. Box 14 behöver fyllas i endast om sjukdomen eller skadan avser de tjänster som patienten fått.
8
Fyll ruta 15 om försäkringsbolaget behöver veta när patienten hade varit sjuk med sjukdom anges i ruta 14.
9
Ange "till och från" datum när patienten blir utan arbete i fält 16. Denna del av formuläret är för Workman ersättningsutskott påståenden.
10
Ange den läkare som avses patienten i fält 17. Box 17a är för läkarens UPIN, eller Unique Provider Identifier. Fält 17b är reserverad för National Provider Identifier, eller NPI.
11
Välj "Ja" om labb gjordes utanför ditt kontor, och i fält 20 det belopp som måste återbetalas.
12
Ange upp till fyra diagnoskoder i ruta 21. Läkaren kommer att indikera diagnos information, men du kan behöva leta upp koderna i ICD-9 kod bok.
13
Fyll i ruta 22 endast om du är fakturering Medicaid. Referensnummer kommer att tillhandahållas av Medicaid.
14
Ange eventuella behörighetshandlingar nummer i fält 23. Om en tjänst eller produkt kräver tillstånd i förväg, skulle försäkringsbolaget måste ha anmälts och skulle ge dig ett godkännandenummer om den godkänns.
15
Ange "till och från" datum patienten fått tjänster eller produkter i utrymmena under rutan 24a.
16
Ange den plats där tjänsten i fält 24b. Varje plats där tjänsten representeras av ett tvåsiffrigt nummer. Ange om tjänsten var en nödsituation genom att skriva ett Y för ja eller N för nej i ruta 24c
17
.
18
Ange CPT (eller Aktuell Processuella Terminology, enligt American Medical Association), i rutan 24d. Slå upp CPT koden för den produkt eller tjänst som du lämnat till din patient. Inkludera eventuella modifierare för CPT koden, t.ex. förfaranden gjort på höger sida av kroppen. En förteckning över modifierare bör ingå i din CPT koden bok.
19
Ange en 1, 2, 3 eller 4 under rutan 24e att indikera diagnos du angett i fält 21 som avser förfarandet koden .
20
Ange avgifter för tjänsten eller förfarandet i rutan 24f. Ange antal tjänster eller produkter i fält 24g. Hoppar till Box 24J, ange den produkt eller tjänsteleverantörens NPI nummer.
21
Ange skatten identifiering av fakturering leverantör och välj EIN i ruta 25. Hoppa fält 26 om du behöver en referens för dig själv.
22
alltid välja "Yes" för att acceptera uppdraget för ruta 27.
23
Ange de totala avgifterna du Billing för i ruta 28,. kommer eventuella avgifter som hade betalats listas i fält 29, och den återstående totala kommer att listas i fält 30 Har läkaren eller leverantören skylt i fält 31
24
anger namn och adress på patienten erhållit tjänster eller produkter i fält 32, och inkludera NPI i fält 32a. Ange leverantören eller anläggning som framförde påståendet i ruta 33, och inkludera NPI i fält 33a.
Upphovsrätt © Liv och hälsa