Hur man dokumenterar ett omdöme av en patients sjukdomshistoria Innan Rutiner

Att lära hur man korrekt att spela in en patients sjukdomshistoria innan någon i patientens kirurgiska ingrepp är ett av de grundläggande färdigheter operativa sjuksköterskor måste behärska. Historien tas ner efter att patienten har samrått med kirurgen och har genomgått en grundlig fysisk undersökning för att förbereda sig för förfarandet. Inspelning av patientens historia hjälper operativa teamet förstår de villkor eller händelser som bidragit till skadan. Helst ska den medicinska historien nämner alla tidigare och nuvarande förhållanden, allergier och recept som patienten tar. Instruktioner
1

Börja historia med ett ämne uttalande. Det bör nämna patientens ålder, kön, ras, nuvarande medicinska problem och anledningen patienten genomgår proceduren. Enligt den medicinska avdelningen vid Vanderbilt University, ett bra exempel på ett ämne mening skulle vara följande: "'Mr Womack är en 45 år gammal man med en historia av återkommande lungemboli (PE) som presenterar med bröstsmärtor. Två år före antagning, led han en fraktur förening lårben från en trafikolycka. Hans kurs försvårades av en PE. "Innehåller ett avsnitt för
2

" relevanta negativ. "Dessa negativa uttalanden som återspeglar en differentiell diagnos, vilket väger sannolikheten för ett villkor över en annan. Ett exempel från Vanderbilt University medicinska avdelningen, är: "... Han har inte tagit hans Waran under de senaste tre veckorna." Addera 3

Slutför din diskussion av patientens chef klagomål av förklarar hur patienten kom till din anläggning. Till exempel skulle man kunna säga att patienten fick utstå sex månaders kiropraktisk behandling som inte avsevärt minska sin ryggvärk och det är därför han nu presenterar för en ryggradens epidural steroid injektion.
4

Börja ett avsnitt relaterad till mediciner och andra kända sjukdomar. Inkludera allergier mot läkemedel, drogmissbruk och uppväxtvillkor som känns relevanta.
5

Diskutera släktforskning. Särskilt nämna om någon medlem av patientens familj (död eller levande) fick diagnosen cancer, diabetes, hjärtsjukdomar eller tillstånd relaterade till chefen klagomålet.
6

Beskriv några nya fysiska undersökningar eller diagnostiska tester som läkarna använder för att rekommendera operation. Till exempel kan en nyligen utförd MRT visar menisk tår i knät ha varit orsaken till läkaren att rekommendera ett knä artroskopi.
7

Avsluta med ett avsnitt om laboratoriedata. Enligt Vanderbilt University medicinska avdelning, bör du följa denna ordning:. Elektrolyter, CBC, urinanalys, CXR, EKG, mikrobiologi och andra