Hur man skriver en medicinsk lägesrapport

Syftet med en medicinsk lägesrapport är att ge bättre patientvård, eftersom det ger medlemmarna i ett vårdteam möjlighet att notera sina observationer om en patients tillstånd, inklusive eventuella negativa effekter av medicinering . I de flesta fall är framsteg anteckningar registreras dagligen så att alla medlemmar av den medicinska personal som sköter patienten informeras om problem, diagnostiska tester, mediciner och behandlingar. Progress anteckningar är ett viktigt verktyg för att kommunicera fakta om en patients tillstånd, dock bör informationen vara organiserad på ett sådant sätt att andra lätt kan följa patientens framsteg. Instruktioner
en

Identifiera patienten genom att ange hans eller hennes demografi längst upp på sidan. Patientens namn, diagram, adress, hemtelefonnummer, kön, personnummer och födelsedatum brukar anges. Vissa rapporter inkluderar patientens yrke, arbete telefonnummer och namnet på borgensmannen också. Patientens längd, vikt och ras kan också ingå, eftersom denna information ofta ger ledtrådar till en möjlig orsak till den medicinska problemet (er) som adresseras. Inkludera datum för rapporten dessutom köpa 2

till namn och initialer på personer som gör anmälningar om rapporten. Alla bidrag ska signeras av den person som gör notation. Sammanfatta kortfattat patientens primära klagomål och beskrivning av symtomen, nuvarande medicinska tillstånd och tidigare sjukdomshistoria, inklusive relevanta fakta från familj
3

sjukdomshistoria. Notera eventuella aspekter av patientens livsstil, som utgör betydande riskfaktorer (t ex rökning, alkohol /drogmissbruk).
4

Beskriv eventuella avvikelser märkte när du utför en fysisk undersökning. Logga patientens vitala funktioner och detaljer om ens subtila förändringar som observerats i patienten.
5

Gör anteckningar relaterade till patientens diet, eftersom kost kan ibland påverka en persons framsteg. Till exempel är vissa livsmedel kända för att interferera med medicinering, antingen öka eller minska ett läkemedels effektivitet. Mat kan också orsaka allergiska reaktioner och bör uteslutas som orsak när en drog allergi misstänks.
6

Håll reda på labb, diagnostiska tester och studier avbildning. Var noga med att ange det datum då testerna beställdes. Notera resultaten. Skriv en kort sammanfattning om eventuella utförda förfaranden, liksom resultaten. Rapporten ska beskriva patientens svar på behandlingen, vare sig lyckat eller ineffektiva. Gör en anteckning av intryck som erbjuds av andra vårdgivare som resultatet av medicinska samråder.
7

Lista alla mediciner patienten tar för närvarande. Inkludera namnet på medicinen, styrka, dosering och föreskriven administreringsväg (t.ex. oralt, injiceras, topikal, inhalerat). Identifiera någon medicin som är under avveckling. Inkludera namnet på läkemedlet och typen av reaktion. Medicinering historia bör också omfatta eventuella receptfria läkemedel eller naturläkemedel patienten tar.