Hur man skriver kliniska anteckningarna på tonåringar

Kliniska anteckningar är den officiella rekord av en interaktion med en patient. Informationen hjälper dig följa deras framsteg, tillväxt och behandling. SOAP är en förkortning som vanligen används för att vägleda kliniska anteckningarna. Det står för Subjektiv, mål, bedömning, Plan. Använd detta som din guide för att spela in dina interaktioner med en patient. Saker du behöver
patientjournalen
Visa fler instruktioner
1

Notera effekten av tonåringen. Påverka är det yttre utseendet av känslor. Exempelvis indikerar en platt påverkar tonåringen inte uttrycka sina inre känslor för andra att tolka och se. Om patienten uttrycker sin sinnesstämning, men det stämmer inte deras inverkan, skriv det i de kliniska anteckningar. Detta är en del av ", S."
2 frågor

svar i kliniska anteckningar om deras psykiska hälsa, status med skolan vänner, förmågan att fungera enligt deras utvecklingsstadium och relationer med sin familj. En psykosocial bedömning konstaterar tonåren personliga förståelse av sig själva (psyko) och deras interaktion med omvärlden (social). Tonåren är en period av enorm tillväxt, både fysiskt, mentalt, känslomässigt och socialt. Släktskap ofta betonas som tonåringen förutser en viktig övergångsperiod i deras liv. Detta är en del av "S" också.
3

Ta patientens livstecken. Vitals är blodtryck, puls, andning, temperatur och smärta. Anteckna dessa varje gång patienten ses. Om patienten är i nöd, spåra vitals oftare, notera några siffror utöver det vanliga. Gå igenom patientens tidigare laborationer, antagningen till kliniken och mediciner. Detta är en del av "O."
4

Record utseendet på tonåringen. Notera deras fysiska tillstånd, såsom blåmärken, märken spår, hud hållbarhet och styrka, sår och skärsår. Tonåringar är i riskzonen för högre våld, våldtäkt och misshandel. Denna åldersgrupp har också hög frekvens av trafikolyckor. Detta är den "S" eller "O" avsnitt beroende på mätbarhet av data kontra din tolkning av deras utseende.
5

Använda den insamlade informationen, registrera din diagnos på kliniska anteckningarna. Eftersom fler bevis samlas, kommer diagnosen och planen ändras. Notera vilken kroppens system är inblandade i klagomålet. Detta är den "A."
6

Baserat på bedömningen, kommer en läkare granska patientens fallet och besluta om en behandlingsplan. En vårdplan kan inkludera övervakning, mediciner, samråd med annan medicinsk personal, rådgivning och utbildning. Hela vård team bör vara medvetna om planen och deras ansvar för patienten. Detta är den "P." Addera