Instruktioner för att fylla CMS 1500 ansökningsformulär i North Carolina

Centers for Medicare och Medicaid Services (CMS) Form 1500 är en medicinska påståenden formulär som används av medicinska leverantörer och leverantörer till propositionen en Medicaid bärare. Den nationella enhetliga påståenden kommittén (NUCC) är ansvarig för att uppdatera och underhålla formen, som har ändrats många gånger som behövs. Den senaste uppdateringen, som av 2010, var genomförandet av den nationella Provider Identifier Number.The CMS 1500 Form säljs skrivare och lokala kontor butiker utbudet. Den amerikanska regeringen Print Kontorsmateriel dem också och kan kontaktas genom att ringa 1-866-512-1800. Instruktioner
1

Ange försäkringsgivare namn och adress i bärarblocket placerad i det övre vänstra hörnet. Låt det andra ämnet adressraden om du bara behöver en linje för gatuadress och en rad för staden, staten och dragkedja. Förkorta den statliga namn.
2

Markera patientens försäkringsgivare med ett "X".
3

Ge patientens antalet försäkring identifiering. Använd en anställd innerdiameter om detta är en arbetstagarens ersättningskrav och patientens sociala trygghet eller skattenummer, om detta är en annan egendom och skadade påstående.
4

Ange patientens efternamn, förnamn och mellersta initial. Separera varje med kommatecken. Ge det födelsedatum som: MM /DD /ÅÅÅÅ och markera patientens kön med ett "X"
5

Ange namnet på den försäkrade, om annan än patienten.. Använd till exempel arbetsgivarens sista, första och mellannamn i en arbetstagarens ersättning fallet.
6

Ange adressen till patienten och patientens relation till den försäkrade. Ange "jaget" om patienten är en person med försäkringar.
7

Ange patientens civilstånd och anställningsform. Om patienten har tilläggsförsäkring, fyll avsnitt 9 på samma sätt tidigare och identiska linjer fylldes ut. Om inte, lämna tomt.
8

Ange om skadan var relaterade till arbete, auto eller annan.
9

Ange om en underskrift av patienten finns arkiverad på signaturraden. Skriv "Signature on File" eller "SOF" om du har en signatur och ange datum signaturen erhölls i MM /DD /ÅÅÅÅ format. Om inte, skriv "Ingen namnteckning."
10 objekt

Använd 14 till 33 för att svara på specifika frågor om patientens sjukdom eller skada, sjukdomshistoria och medicinska kostnader som uppstår.
Addera