Medicinsk dokumentation Tips

Journalen är en kronologisk dokument som bevisar medicinsk vård. Enligt Family Pact, "Om det inte är i diagrammet att det inte hände." Läkaren är juridiskt bunden att dokumentera hennes behandling för varje patient som hon undersöker. Detta skyddar både patient och läkare och ger bevis för utförda tjänster mot betalning. Patientens Identifiering

Patientens namn och identifieringsnummer ska vara på varje sida i patientens diagrammet för att skydda mot misfiling, vilket skulle kunna leda till en patient som behandlas utifrån en annan patients diagnos.


Tid & Datum

Skriv datum och tid för varje besök. Detta inkluderar arbetet med att påbörja och dejta labb när de ses. Tid och datum är viktigt inte bara för behandling och medicinering order utan även för försäkring skäl. Läkaren har dokumenterat hur länge besöket varade. Den tid som spenderas med en patient kan göra skillnaden för vilken kod som ska användas vid fakturering tid, eftersom CPT koder står för längre perioder av behandling.
Läslig

Information i diagrammet ska vara läslig för någon annan än upphovsmannen. Den medicinska diagrammet är ett juridiskt dokument och om behov skulle uppstå - i händelse av en felbehandling kostym - det ska vara lätt läsas av någon annan än vårdgivaren. På ett liknande anmärkning, bör Princeton Försäkring rapporterar att endast godkända standardförkortningar användas.,
Patientkontakt

dokument med svart eller blått bläck, varje besök med patienten och vad som hände under besöket. Detta inkluderar telefonsamtal, uppföljningen instruktioner, patientutbildning ges --- allt ägde rum under besöket som potentiellt skulle kunna ha en effekt på patientens vårdbehov ska ingå.
Allergier

några kända allergier bör vara direkt synlig i diagrammet. Markera att det märks att undvika allergiska reaktioner på läkemedel,
Opassande innehåll

Vissa saker mat eller vård. Bäst utelämnats i diagrammet, om de inte påverka patientens hälsa. Enligt Princeton Försäkring, bör avvikelserapporter, kritik av en annan läkare arbete eller diagnos, oenighet med patienten eller patientens familj inte i journalen.
Förtryckta blanketter

Användningen av förtryckta blanketter kommer att spara tid och öka noggrannheten. Familj PACT rapporterar att "ytterligare fördelar med förtryckta formulär är att de:. Uppmana klinikern viktiga element för varje besök, minska skrift krävs och förbättrar läsbarheten"