Fyll § 1 med lämplig patientinformation . I rutorna för objekt 1 och 1a, kryssa i rutan för att identifiera patientens typ av försäkring och skriver i försäkringen ID-nummer. Artiklar 2 till 8 ska fyllas i med patientens personlig information såsom namn, adress, födelsedatum, etc.
2
Kompletta objekt 9a-9d med patientens försäkring information. Punkt 10 har lådor frågar om patientens tillstånd är relaterat till arbete eller någon form av olycka. Kryssrutor här där så är lämpligt, i enlighet med läkarens anteckningar i journalen.
3
Fyll i punkt 11 med sekundär försäkring information om patienten har sekundära försäkring. Om undertecknande raden i punkt 12, begär formuläret patientens underskrift. Eftersom patienten är oftast inte närvarande vid tidpunkten för fakturering är Biller som krävs för att konstatera att patientens underskrift är "på fil" och anteckna datum då denna signatur erhölls. Signaturen för punkt 13 endast behöver vara närvarande eller på filen om patienten har en sekundär försäkring program.
4
Fyll i punkt 14 i avsnitt 2 med den dag de första symtomen visar sig. Detta datum kommer att vara i den medicinska diagrammet. Linjer 15 och 16 är för datum för likartade sjukdomar och datum patienten kan ha varit oförmögen att arbeta.
5
Ange remitterande läkaren namn i punkt 17, om det finns ett angivet. Då, i 17a och 17b, fyll i den nationella leverantören identifikationsnummer och nationell leverantör identifiering. Fyll i punkt 18 med datum för sjukhusinläggning pga den nuvarande skada eller sjukdom, om tillämpligt. Fyll inte i linje 19. Detta är reserverad för lokalt bruk.
6
Lista någon utanför diagnostiska tjänster i punkt 20. Ange diagnoskoder från patientens möte form till punkt 21. Maximalt åtta diagnoskoder kan listas. Punkt 22 skall endast fyllas i när du skickar en ansökan till Medicaid. Om patientens försäkringsbolag krävs förhandstillstånd innan ett förfarande, ange förhandstillstånd nummer i fält 23.
7
Ange datum för tjänst för kontor besök eller förfarande i linje 24a. 24b är där den plats där tjänsten koden ska märkas. Till exempel, om patienten sågs i läkarens mottagning, skulle platsen för tjänstekod vara 11. Plats för servicekoder listas i framsidan av Aktuell Processuella Terminology (CPT) kod bok. Linje 24c är endast fyllas i om patienten fått förfaranden eller tjänster på en avdelning på ett sjukhus.
8
Ange CPT förfarande koder för besöket på rad 24d. Detta inkluderar alla tjänster eller varor som används. Punkt 24e kallas en "diagnos pekare." Detta är för referens av diagnoskod förfarandet eller tjänsten var för. Fyll i det antal dagar eller enheter inom produktkategori 24g. Punkt 24h identifierar en familj plan.
9
Fyll i punkt 24i med identifieringen Qualifier för den nationella leverantören. Detta hänvisar till leverantörens servicenummer som han fått av sitt försäkringsbolag, eller staten licensiering numret. Punkt 24J är för rendering leverantörens NPI nummer. Fyll i skatt identifikationsnummer i linje 25.
10
Komplett linje 26 med patientens kontonummer. Markera rutan bredvid "Acceptera uppdrag." Detta innebär att leverantören samtycker till försäkringsbolagets ersättning riktlinjer. Ange total kostnad på rad 28, belopp på rad 29, och resterande belopp på rad 30.
11
Placera underskrift av leverantören (läkaren) på rad 31. Fyll i läkarens adress på ledningen 32. Linje 32a är för tjänsten anläggningens läge. Alla andra identifieringsnummer ska anges i 32b. Punkt 33 fylls i med läkarens faktureringsadress namn, adress och telefonnummer. Ange NPI av tjänsten plats i 33a, och alla andra identifikationsnummer på linje 33b.
12
Review CMS formen helt. Kontrollera att alla fält är ifyllda med de begärda lämplig information. Skicka in ersättningskraven.
Upphovsrätt © Liv och hälsa