Vad är en Sentinel Event ur medicinsk kontext?

En sentinel-händelse är en oväntad händelse som involverar dödsfall eller allvarlig fysisk eller psykisk skada, eller risk för detta. Allvarlig skada inkluderar specifikt förlust av lem eller funktion. Frasen "eller risk därav" inkluderar alla processvariationer för vilka en granskare fastställer att en nästan olycka av allvarlig skada eller dödsfall inträffade.

Sentinel-händelser är ofta resultatet av systemfel, snarare än individuella fel. De kan förekomma i alla vårdmiljöer, inklusive sjukhus, kliniker, vårdhem och långtidsvård.

Några exempel på sentinel-händelser inkluderar:

* Oväntad död

* Allvarlig skada, som fall eller medicineringsfel

* Operation på fel plats

* patientbortförande

* Brand eller annan katastrof

Sentinel-händelser rapporteras till statliga och federala myndigheter, som undersöker händelserna och ger rekommendationer för att förhindra att liknande händelser inträffar i framtiden.

Sjukvårdsorganisationer måste ha policyer och förfaranden på plats för att förhindra övervakningshändelser och att reagera på dem om de inträffar. Dessa policyer och procedurer bör inkludera:

* Riskbedömning och hantering

* Utbildning och utbildning av personal

* Kvalitetsförbättringsprogram

* Incidentrapportering och utredning

Genom att följa dessa policyer och procedurer kan hälso- och sjukvårdsorganisationer hjälpa till att förebygga övervakningshändelser och förbättra patientsäkerheten.