Vad är diagramnoteringar i medicinska termer?

Diagramanteckningar hänvisa till de journaler som vårdpersonal använder för att dokumentera patientmöten och ge en sammanfattning av en patients sjukdomshistoria, aktuella medicinska tillstånd, diagnos, behandlingsplan och framsteg över tid. Diagramanteckningar är väsentliga i sjukvård, eftersom de fungerar som ett sätt för kommunikation och samarbete mellan vårdgivare som är involverade i en patients vård. De spelar också en avgörande roll i medicinsk-juridiska frågor, och säkerställer korrekt dokumentation och fungerar som ett medicinskt-juridiskt register.

Format för diagramanteckningar:

1. Patientdemografi:

- Patientens fullständiga namn, ålder, kön, journalnummer och annan relevant demografisk information.

2. Chefklagomål:

- Kort beskrivning av huvudorsaken till patientens besök eller det primära problemet.

3. Historik om nuvarande sjukdom (HPI):

- Detaljerad redogörelse för patientens aktuella symtom, inklusive debut, varaktighet, intensitet, associerade faktorer och all relevant medicinsk historia relaterad till det aktuella tillståndet.

4. Tidigare medicinsk historia (PMH):

- Översikt över patientens tidigare medicinska tillstånd, operationer, sjukhusvistelser och pågående medicinska problem.

5. Nuvarande mediciner (CMED):

- Lista över alla mediciner som för närvarande tas av patienten, inklusive doser och administreringsschema.

6. Vitals:

- Registrering av vitala tecken, såsom temperatur, puls, blodtryck, andningsfrekvens och syremättnad.

7. Fysisk undersökning:

- Detaljerad beskrivning av fynden från en fysisk undersökning utförd av vårdgivaren. Det inkluderar observationer av allmänt utseende, vitala tecken, andnings-, kardiovaskulära, gastrointestinala, muskuloskeletala, neurologiska och andra relevanta system.

8. Undersökningar och resultat:

- Inkluderar fynd från diagnostiska tester, laboratorieresultat, bildundersökningar och konsultationer med andra specialister.

9. Diagnos och bedömning:

- Sammanfattning av diagnosen baserad på den insamlade informationen och analys av fynden.

10. Behandlingsplan:

- Skisserar det rekommenderade behandlingsförloppet, inklusive mediciner, procedurer eller ingrepp som är nödvändiga för att hantera patientens tillstånd.

11. Prognos:

- Ger en uppskattning av det sannolika resultatet och potentiella komplikationer i samband med patientens tillstånd.

12. Uppföljning:

- Specificerar eventuella nödvändiga uppföljningsmöten, rekommenderad övervakning eller ytterligare utredningar.

Ytterligare anmärkningar:

- Diagramanteckningar bör skrivas tydligt, kortfattat och i ett standardiserat format.

- Använd medicinsk terminologi och förkortningar som är erkända inom sjukvårdsområdet.

- Objektiva observationer och fynd bör separeras från subjektiva patientutlåtanden eller åsikter.

- Diagramanteckningar bör dateras, undertecknas och innehålla vårdpersonalens fullständiga namn och beteckning.

- Att upprätthålla patientens integritet och konfidentialitet är viktigt när du dokumenterar diagramanteckningar.

Sammantaget är diagramanteckningar avgörande för effektiv patientvård, eftersom de ger en heltäckande journal över en patients medicinska resa och fungerar som ett viktigt verktyg för vårdgivare att fatta välgrundade beslut om diagnos, behandling och pågående hantering av sina patienter.