Skäl för nämndernas Avslag

The Recovery Audit Entreprenör ( RAC ) Programmet identifierar felaktiga Medicare betalningar . Nämnderna får en procentandel av felaktigt utbetalda belopp och för låga att de identifierar från medicinska tjänsteleverantörer . En RAC förnekelse uppstår när en medicinsk tjänsteleverantör yrkande om Medicare medel avslås . När detta händer är det ofta på grund av problem dokumentation eller olika syn medicinskt nödvändiga antagning . Dokumentation Submission Timing

Efter den medicinska leverantör lämnar in en ansökan , utfärdar RAC ett tilläggsdokumentRequest ( ADR ) bokstav och den medicinska tjänsteleverantören har att svara på den inom 45 dagar från det att brevet . Däremot har den medicinska leverantör ofta den medicinska dokumentation utöver förfallodagen . Medicare skulle då ha otillräcklig information för att motivera vårdnivå faktureras och stödberättigande mottagarna . Medicare skulle förneka påståendet i ett sådant fall .
Inkonsekvent Dokumentation

Vissa RAC avslag bero på bristande överensstämmelse mellan den dokumentation och de kliniska indikatorerna i journalen . Medicare skulle då förnekar läkarens påstående om allvarliga komplikationer och /eller komorbiditet ( MCCs ) eller komplikationer och /eller komorbiditet (CCS) eftersom dokumentationen inte har stöd för sitt påstående . Till exempel hävdar läkaren sepsis , men kliniska rekord visar inga tecken för det och längden på patientens vistelse är för kort för villkoret att vara sepsis . Addera medicinsk nödvändighet

framgången för ett påstående kräver att sjukhuset entré är medicinskt nödvändigt . Annars skulle Medicare inte täcker kostnaderna . En RAC förnekande kan bero på sjukhusvistelsen är för kort. Medicare skulle överväga upptagande inte tillräckligt för att utgöra en sluten procedur . Annars kan den överväga upptagande till inte uppfyller servicenivån på en sluten procedur . ( ref 4 )
Coding

En kodning förnekelse utgör en partiell anspråk förnekande . Den RAC rekommenderar att huvud diagnos ändras eller MCC eller CC diskvalificeras . I RAC ingår fordran i en lägre betalande diagnosrelateradgrupp ( DRG ) , vilket resulterar i en mindre återbetalning. Den RAC oftast grupper av skick med en DRG som innehåller ett litet antal MCC eller CC . ( ref 4 ) katalog Addera