Vad betyder dömt ett medicinskt påstående?

När ett medicinskt anspråk är "bedömt" betyder det att det har behandlats av försäkringsbolaget eller skadehandläggaren. Denna process innefattar att kontrollera anspråket för berättigande, granska det för medicinsk nödvändighet och fastställa det lämpliga beloppet att betala för de tjänster som tillhandahålls.

Som en del av bedömningsprocessen kommer försäkringsbolaget att kontrollera att patienten är en person som omfattas av försäkringen. De kommer också att verifiera leverantörens licens och certifiering. Försäkringsbolaget avgör sedan om de tjänster som tillhandahålls är medicinskt nödvändiga. Det innebär att tjänsterna måste anses nödvändiga för att behandla patientens tillstånd och att det inte finns några andra rimliga alternativa behandlingar.

När det medicinska påståendet har granskats kommer försäkringsbolaget att fastställa lämpligt belopp för att betala för tjänsterna. Detta är baserat på ett antal faktorer, inklusive typen av tjänster som tillhandahålls, de vanliga och sedvanliga avgifterna för dessa tjänster och kraven på samförsäkring eller copay i försäkringen.

Försäkringsbolaget kommer att skicka ett meddelande till patienten och leverantören som förklarar resultatet av bedömningsprocessen. Om skadeanmälan godkänns kommer försäkringsbolaget att betala direkt till leverantören. Om anspråket avslås kan patienten överklaga beslutet hos försäkringsbolaget.

Om ett medicinskt påstående nekas kan patienten också vara ansvarig för att betala för de tjänster som tillhandahålls och kan lämna in ett klagomål till den statliga försäkringsavdelningen.