Patientens namn: [Patientens namn]
Datum: [Datum]
Kontonummer: [Kontonummer]
Procedur/tjänst | Belopp
--- | ---
Rutinkontroll | 50,00 USD
Röntgen | 150,00 USD
Laboratorietester | 100,00 USD
Medicinska förnödenheter | 50,00 USD
Medicinering | 30,00 USD
Sjukhusvård | 1 000,00 USD
Sjukgymnastik | 200,00 USD
Hållbar medicinsk utrustning | 150,00 USD
Totalt belopp: 1 780,00 USD
Försäkringsbetalning: 1 000,00 USD
Patientens ansvar: 780,00 USD
Hälsa och Sjukdom © https://www.sjukdom.online