1. Chefklagomål :Detta dokument ger en kort sammanfattning av patientens anledning till att söka läkarvård. Den bör ses över för att identifiera huvuddiagnosen.
2. Historik om nuvarande sjukdom (HPI) :Detta dokument ger en detaljerad redogörelse för patientens symtom, inklusive debut, varaktighet, svårighetsgrad och plats. Den bör ses över för att identifiera ytterligare diagnoser och för att stödja huvuddiagnosen.
3. Tidigare medicinsk historia (PMH) :Detta dokument listar patientens tidigare medicinska tillstånd och behandlingar. Den bör ses över för att identifiera eventuella samsjukligheter som kan påverka den aktuella diagnosen och behandlingen.
4. Social historia (SH) :Detta dokument ger information om patientens livsstil, inklusive deras yrke, hobbyer och sociala aktiviteter. Den bör ses över för att identifiera eventuella faktorer som kan bidra till patientens nuvarande tillstånd.
5. Fysisk undersökning (PE) :Detta dokument registrerar resultaten av den fysiska undersökningen, inklusive vitala tecken, allmänt utseende och specifika fynd för varje kroppssystem. Den bör ses över för att identifiera eventuella avvikelser som kan stödja diagnosen.
6. Laboratorietester :Dessa dokument innehåller resultaten av laboratorietester som utförts på patienten, såsom blodprover, urintester och bildundersökningar. De bör granskas för att identifiera eventuella onormala fynd som kan stödja diagnosen.
7. Bildstudier :Dessa dokument tillhandahåller resultaten av bildundersökningar som utförts på patienten, såsom röntgen, datortomografi och MRI. De bör ses över för att identifiera eventuella avvikelser som kan stödja diagnosen.
8. Operativa rapporter :Dessa dokument ger en detaljerad redogörelse för eventuella kirurgiska ingrepp som utförs på patienten. De bör granskas för att identifiera eventuella ingrepp som utförts och för att stödja diagnosen.
9. Samrådsrapporter :Dessa dokument innehåller åsikter från annan vårdpersonal som har konsulterats om patientens vård. De bör ses över för att identifiera eventuella ytterligare diagnoser och för att stödja behandlingsplanen.
10. Utskrivningssammanfattning :Detta dokument ger en sammanfattning av patientens sjukhusvistelse, inklusive diagnos, behandling och prognos. Den bör granskas för att verifiera informationens riktighet och för att identifiera eventuella ytterligare diagnoser som kan ha missats.
Genom att granska alla dessa dokument kan kodare säkerställa att de har en fullständig förståelse för patientens sjukdomshistoria och tillstånd, vilket gör att de kan tilldela lämpliga koder korrekt.
Hälsa och Sjukdom © https://www.sjukdom.online