Vad är ett exempel på en omvårdnadsrapport?

Ålder: 65

Sex: Manlig

Diagnos: Akut hjärtinfarkt

Historik om nuvarande sjukdom:

Mr. Smith lades in på sjukhuset i går med bröstsmärtor. Han hade haft bröstsmärtor i cirka 30 minuter före ankomsten. Smärtan beskrevs som klämmande och tryckliknande. Den var belägen i den substernala regionen och strålade ut till vänster arm och käke. Mr. Smith rapporterade också andnöd, illamående och kräkningar.

Tidigare medicinsk historia:

Mr. Smith har en historia av högt blodtryck, hyperkolesterolemi och diabetes. Han är också en före detta rökare.

Social historia:

Mr. Smith är gift och har två barn. Han är en pensionerad postarbetare. Han tycker om att umgås med familjen, fiska och spela golf.

Läkemedel:

Mr. Smith tar metoprolol, lisinopril och simvastatin.

Omvårdnadsbedömning:

Vid bedömning ligger Mr. Smith i sängen i en halvfowlers ställning. Han är pigg och orienterad x3. Hans vitala tecken är följande:

* Blodtryck:140/90 mmHg

* Puls:80 slag/min

* Andning:18 bpm

* Temperatur:98,6°F

* Syremättnad:94 % på rumsluften

Mr. Smiths hud är varm, torr och blek. Hans slemhinnor är fuktiga. Hans hjärtljud är regelbundna och det finns inga blåsljud, galopper eller skav. Hans lungor är klara för auskultation bilateralt. Hans mage är mjuk, icke utspänd och det finns ingen ömhet eller studs. Hans extremiteter är varma och det finns inget ödem.

Sjuksköterskediagnos:

* Risk för minskad hjärtminutvolym relaterad till försämrad kontraktilitet och minskat blodflöde

* Aktivitetsintolerans relaterad till minskad muskelstyrka och trötthet

* Ineffektiv luftvägsrensning relaterad till kvarhållna sekret och dyspné

* Bristande kunskaper relaterat till medicinsk behandling och sjukdomsförlopp

Sjuksköterskeinsatser:

* Övervaka vitala tecken ofta.

* Administrera syrgas enligt ordination.

* Uppmuntra hosta och djupandningsövningar.

* Utför sugning vid behov.

* Hjälpa till med dagliga aktiviteter vid behov.

* Ge patientutbildning om mediciner, kost och aktivitetsbegränsningar.

Förväntade resultat:

* Mr. Smith kommer att upprätthålla adekvat hjärtminutvolym, vilket framgår av stabila vitala tecken och frånvaro av ödem.

* Mr. Smith kommer att tolerera aktivitet utan dyspné eller trötthet.

* Mr. Smith kommer att upprätthålla fria luftvägar, vilket framgår av frånvaro av kvarhållna sekret och andnöd.

* Mr. Smith kommer att visa en förståelse för sin medicinska behandling och sjukdomsprocess.