Journalsystem Dokumentationskrav

Att ha en komplett och noggrann journal kommer att göra det mer tillgängligt för en patient att få adekvat vård . En journal som saknar erforderliga handlingar skulle göra det lättare för patienten att missta sig , möjligen sätta patientens liv i fara . Därför kommer att ha de nödvändiga dokumenten i den journal gör det lättare för läkaren att åstadkomma en diagnos och är avgörande för den totala vården av patienten. Patientinformation

patientinformation sektionen är den första delen i en journal . Informationen måste vara up - to-date eftersom den innehåller värdefull kontaktinformation för patienten . Patientinformationen ska innehålla patientens kontaktuppgifter , personnummer och försäkringsinformation . Dessutom måste den ha en nödsituation kontaktnamn och nummer .
Medicinhistoriska

medicinska historia är inte bara behövs, men det är en av de viktigaste filerna ligger inne i journalen . Den innehåller information om patientens tidigare sjukdomar , diagnos och operationer . Dessutom listar det mediciner patienten tar eller har tagit tidigare , vilket ger nästa läkaren en överblick av tidigare förfaranden, komplikationer och prognos.

Imaging Rapporter

avbildnings rapporterna innehåller bilder, röntgen, MRI och andra avbildnings eller video tester som utförs på patienten . Varje avbildning rapport brukar åtföljas av ett läkarintyg eller expertdiagnos.
Köpinformation

Ett giltigt och undertecknad kopia av en Health Insurance Portability och Accountability Act meddelande krävs i en journal . Lagen förhindrar utsläpp av medicinsk information till obehöriga .

Läkarens
Notes

För att slutföra en journal , en sammanfattning av en patients besök på läkarmottagningen eller sjukhus är nödvändig . I läkarintyg kan innehålla en sammanfattning av besöket , en lista över symptom patienten upplever vid tidpunkten för besöket , liksom läkarens diagnos och prognos av patienten . Addera